FORMULÁRIO PARA CONSULTA
A secretária da Clínica Ivo Pitanguy entrará em contato com você para agendar a consulta. Caso prefira agendar sua consulta por telefone, pedimos a gentileza de ligar para 21-2537-5812, de segunda à sexta, das 8 às 18h.
| Nome: | ||
| E-mail: | ||
| Telefone (DDD): | ||
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| Estado: | ||
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| Sexo: | ||
| Esta será sua primeira consulta na Clínica Ivo Pitanguy? | ||
| Quando foi a última vez? Ano: | ||
| Qual o motivo principal de sua consulta? | ||
| Caso sua resposta anterior tenha sido “outros tratamentos”, favor especificar: | ||
| Escreva abaixo alguma dúvida sobre tratamentos específicos que deseja esclarecer por e-mail: | ||